新疆网讯(全媒体记者史传芝)灵活就业人员个人缴费参保,缴纳医疗保险费后,看病能享受什么样的待遇?针对市民提出的疑问,7月2日,记者联系了市医疗保障局,相关工作人员做出了解答。
●问:灵活就业人员参加医保后,门诊看病能报销吗?
答:可以。灵活就业人员,享受门诊待遇存在待遇等待期,缴费满6个月从第7个月起开始享受门诊统筹待遇,其年度门诊统筹最高支付上限3000元,医保政策范围内报销起付线、支付比例、限额标准如下:
(资料图片仅供参考)
一级医疗机构:起付线第一次20元,第二次及以上10元;医保基金支付比例,在职人员为75%,退休为80%;单次最高支付限额200元。
二级医疗机构:起付线第一次40元,第二次及以上20元;医保基金支付比例,在职为65%,退休为70%;单次最高支付限额400元。
三级医疗机构:起付线第一次90元,第二次及以上45元;医保基金支付比例,在职为55%,退休为60%;单次最高支付限额900元。
●问:灵活就业人员参加医保后,患有慢性病可以报销吗?
答:可以。灵活就业人员门诊慢性病及住院也存在待遇等待期,以个人方式缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员,初次参加基本医疗保险或缴费中断超过3个月的,存在等待期。
在等待期内医疗保险统筹基金按以下标准支付医疗待遇:连续缴纳6个月内(0-6个月),不享受基本医疗保险和大额医疗补助待遇;连续缴费满6个月不满1年的(7-12个月),住院及门诊慢性病费用,医保基金支付比例为30%;连续缴费满1年不满2年的(13-24个月),住院及门诊慢性病费用,医保基金支付比例为60%;连续缴费满2年的,自第25个月开始,其住院和门诊慢性病列入医保范围的金额,按城镇职工基本医疗保险待遇标准享受。
职工慢性病有27个病种,慢性支气管炎等20种特殊慢性病在一个自然年度内的门诊治疗,实行统筹基金最高支付限额管理,恶性肿瘤等7种慢性病无最高支付限额。基本医疗保险统筹基金支付80%,个人自付20%。特殊慢性病人员因患尿毒症实施肾透析(含血液透析、腹膜透析)、肾移植手术后使用抗排斥药,恶性肿瘤进行放、化疗在门诊发生的列入医保范围的医疗费用,按规定先行自付后,统筹基金支付90%。
●问:灵活就业人员参加医保后,住院报销比例是多少?
答:基本医疗保险统筹基金规定的年度最高支付限额为10万元。参保人员住院医疗费用超过起付线标准以上的部分按“分级计算,累计支付”的原则支付。
三级医疗机构:起付线首次为900元,再次500元;列入医保范围的住院医疗费(10万元以下),统筹基金支付比例为在职85%,退休90%。
二级医疗机构:起付线首次400元,再次200元;列入医保范围的住院医疗费(10万元以下),统筹基金支付比例在职90%,退休95%。
一级医疗机构:起付线首次200元,再次100元;列入医保范围的住院医疗费(10万元以下),统筹基金支付比例在职95%,退休95%。
●问:灵活就业人员参加医保后,生孩子可以报销吗?
答:符合国家计划生育政策的灵活就业参保人员,按规定连续缴费参保,住院分娩发生的生育医疗费用可按规定标准报销:顺产2000元,剖宫产3500元。
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